* indique un champ requis

*Fonctions exercées: Enseignant(e)  Directeur/directrice d’école  Administrateur/trice Représentant(e) de la santé publique	Autre:
*Salutation: M.   Mme   Melle
*Prénom:	*Nom de famille:
*Conseil scolaire:	*École/organisme:
*Rue:	*Ville:
*Province: Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ontario Prince Edward Island Quebec Saskatchewan Yukon	*Code postal:
*Téléphone:	Télécopieur:
*Courriel:	Moyen de communication préféré: Téléphone  Télécopieur  Courriel

Veuillez notez: Les responsables de service de garde à la petite enfance ont seulement besoin de remplir l’information ci-dessous pertinente à leur travail.

SVP indiquez le montant de ressource que vous commandez (Notez que la distribution de chaque ressource « Agir » est limitée qu'à seulement les éducateurs du niveau élémentaire et les bureaux de santé de l'Ontario). K 1-3 4-6 7-8

*Où avez-vous entendu parler du programme Agir? Collègue(s) Prospectus/lettre envoyé à mon école À une conférence (veuillez spécifier) J'ai utilisé Agir auparavant Site internet d'OPHEA Autre (veuillez spécifier)

En communiquant vos renseignements personnels à l’Ophea sur ce formulaire de demande de ressources, vous consentez à ce que l’Ophea recueille et utilise ces renseignements pour entrer en relation avec vous au sujet de cette ressource et d’autres initiatives de l’Ophea. Conformément à sa politique de protection des renseignements personnels, l’Ophea ne vend, ni ne communique aucun renseignement personnel ainsi recueilli aux autres organismes.